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Informações sobre endometriose, reprodução humana e ginecologia segundo Dr. Alexander Kopelman.


Reprodução Humana

Inicialmente acreditava-se que uma distorção anatômica seria a única responsável pelo processo de infertilidade.

Diagnóstico

Como fazer o diagnóstico precoce dessa doença que afeta quase 15 % das mulheres no período reprodutivo?

Tratamento

Existe cura para a endometriose? Esta pergunta é uma das mais freqüentes quando se trata desse assunto.

Infertilidade

A infertilidade feminina está freqüentemente associada à endometriose. Entenda porque isso acontece.


De que forma a endometriose provoca infertilidade? O exame de imagem identificou endometriose mas não tenho sintomas. Preciso operar ? Tenho endometriose e não estou conseguindo engravidar. Qual melhor tratamento: Laparoscopia ou reprodução humana ?A endometriose pode provocar insônia ? Essas e outras frequentes perguntas serão respondidas abaixo, ao final desta página.

Conhecendo a doença

Afinal, o que é a endometriose?

A mulher com endometriose apresenta fragmentos do endométrio fora do útero (endométrio é a parte interna do útero, responsável pela menstruação). Neste caso, o local mais comum de implantação dos fragmentos é a região pélvica, onde ficam aderidos a uma ou mais estruturas - tubas uterinas, ovários, bexiga, intestino e outros órgãos.

Estudos recentes mostram que existe uma demora de quase 7 anos para que o diagnóstico de mulheres com endometriose seja confirmado. Por esse motivo, nos últimos anos muitas campanhas vêm sendo realizadas para orientá-las a procurarem seu ginecologista assim que apresentarem os primeiros sintomas típicos da doença. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais rápido e eficiente é o tratamento.

Diagnóstico

Anamnese

O diagnóstico da endometriose é feito em algumas etapas fundamentais. A primeira é a avaliação da história da paciente, também conhecida como anamnese. Esta deve ser detalhadamente explicada ao especialista. Devem ser informados não apenas os sintomas atuais, mas também como começaram, de que forma foram mudando ao longo do tempo e se a intensidade foi aumentando. É muito importante explicar os remédios e tratamentos já utilizados durante esse período e como foi a resposta a eles.

 

Exame Ginecológico

A segunda etapa é o exame ginecológico. É nesse momento que o especialista poderá fazer uma detalhada verificação das condições do útero, ovários, tubas e ligamentos uterossacrais, onde se pode notar alterações anatômicas e lesões típicas causadas pela endometriose. Os uterossacros são pequenos e finos ligamentos que saem do colo do útero e direcionam-se para a região sacral. Eles formam o local mais comum de implantação da endometriose.

 

Exames de imagem

Terminada a avaliação clínica, pode ser necessária uma complementação com exames de imagem. Os mais indicados, nesses casos, são o ultrassom transvaginal e a ressonância magnética, principalmente diante da suspeita de endometriose profunda intestinal. Em casos específicos pode ser necessária a solicitação da eco-colonoscopia.

 

Exames laboratoriais

Até hoje, o único exame laboratorial utilizado para auxiliar o diagnóstico da endometriose é o Ca-125. Entretanto, estudos mostram que ele apresenta baixa sensibilidade e especificidade. Isto significa que pode apresentar taxas aumentadas em mulheres sem endometriose e níveis normais em mulheres com casos graves da doença. Por isso, passamos a solicitá-lo para algumas pacientes apenas em situações específicas. Estudos recentes vêm tentando encontrar marcadores melhores para a doença.

Biópsia endometrial com avaliação de nervos endometriais mostrou ser um candidato a ocupar essa função, mas ainda faltam estudos para que isso passe a fazer parte da rotina propedêutica da endometriose. É provável que em pouquíssimo tempo tenhamos novidades nesse assunto. Estamos realizando um estudo na UNIFESP no qual, através da escovinha utilizada no Papanicolau, fazemos uma análise dos lipídeos presentes para diagnosticar a endometriose. Os resultados preliminares foram animadores.

 

Videolaparoscopia

Para algumas mulheres, a laparoscopia pode ser necessária para confirmação definitiva do diagnóstico. Entretanto, para a grande maioria, o diagnóstico é realizado até essa etapa, sem obrigatoriamente a necessidade da laparoscopia. Ela poderá ser indicada no tratamento da endometriose na dependência de diversos fatores avaliados e discutidos com o especialista em endometriose.

Como surge?

A endometriose ocorre como resultado de um processo chamado menstruação retrógrada, no qual parte do fluxo menstrual percorre as tubas uterinas em direção à cavidade pélvica. Isso faz com que algumas células do endométrio cheguem à região pélvica e se fixem próximo a ovários, tubas e útero. Em algumas mulheres há uma predisposição genética facilitando esse processo.

Sabemos que só a menstruação retrógrada não é suficiente para levar à doença. As mulheres com endometriose têm outras características que facilitam seu desenvolvimento. Entre muitas estudadas, as mais importantes são: alterações imunológicas, alterações endometriais e ambientais.

 

Alterações imunológicas

As alterações imunológicas fazem com que o organismo de algumas mulheres não consiga eliminar as células endometrióticas quando chegam à cavidade pélvica. Assim, essas células lentamente vão se aderindo às estruturas pélvicas como ovários, trompas, útero e intestino.

 

Alterações endometriais

As alterações endometriais já comprovadas nas mulheres com endometriose fazem com que esse tecido tenha maior facilidade em se aderir quando chega à região pélvica. Destacam-se: maior produção de vasos sanguíneos e aumento de enzimas matriz-metaloproteinases e integrinas. Além disso, sabemos que o endométrio dessas mulheres tem maior atividade proliferativa, o que leva ao avanço da doença, que passa de superficial localizada a profunda e extensa.

 

Fatores ambientais

Os fatores ambientais foram conhecidos há pouco tempo. O mais estudado é a dioxina, um poluente encontrado principalmente nas grandes metrópoles. Estudos mostraram que a dioxina acentua as alterações endometriais descritas acima, atuando através de receptores de progesterona.

Sintomas

Cólica menstrual

O principal sintoma na endometriose é a cólica menstrual, também chamada de dismenorréia.

Duas características dessas dores são muito marcantes nessa doença. A primeira é seu caráter progressivo, ou seja, a mulher precisa cada vez de mais remédios analgésicos para conviver com ela. Outra marca da endometriose é que as cólicas costumam ser muito intensas.

No entanto, nem sempre isso ocorre. Em algumas mulheres com endometriose leve e até em casos avançados, as cólicas são leves. Por esse motivo, muitas dessas mulheres demoram anos para iniciar o tratamento, acreditando que o que sentem é semelhante àquelas cólicas menstruais que atingem muitas adolescentes.

Como diferenciar a cólica "normal" da endometriose?

Quando a cólica menstrual apresenta características diferentes das descritas acima, ou seja, são leves , melhoram com analgésicos ou com pílulas e não se intensificam com o passar do tempo, provavelmente, trata-se da dismenorréia primária, a cólica comum na adolescência.

Um estudo mostrou que, na adolescência, quando a cólica não melhora com anti-inflamatórios ou pílulas, existe cerca de 70 % de chance de encontrarmos endometriose. Nessas condições é fundamental procurar seu ginecologista para que o diagnóstico seja feito o mais precoce possível, antes que a doença avance para estadiamentos mais severos.

Dor durante as relações sexuais

A dor durante a relação sexual também é um sintoma frequente na endometriose. Pode ser discreta, mas em algumas mulheres pode ser extremamente intensa, impossibilitando completamente a atividade sexual. Nestes casos, costumo aconselhar que levem os parceiros ao menos a uma consulta ginecológica, para que eles entendam melhor como é e porque ocorre essa dificuldade na relação. Isso faz com que a maioria dos homens compreenda a mulher e adote uma postura ativa no sentido de apoiá-la durante o tratamento da doença.

Infertilidade

Outro sintoma comum é a infertilidade. Cerca de 30 % das mulheres com infertilidade tem a endometriose como causa principal. Veja o link específico para mais informações.

Sintomas intestinais

Quando a doença atinge o intestino podem surgir sintomas intestinais como obstipação (dificuldade para evacuar), dor para evacuar e até sangue junto às fezes. Estes sintomas predominam no período menstrual.

Dor para urinar

Lesões na bexiga costumam provocar sintomas semelhantes a uma infecção de urina, que se intensificam no período menstrual. Quando as lesões são profundas, podem causar sangramento urinário durante o mesmo período.

Lesões na bexiga costumam provocar sintomas semelhantes a uma infecção de urina, que se intensificam no período menstrual. Quando as lesões são profundas, podem causar sangramento urinário durante o mesmo período.

Distúrbios do sono

Segundo estudos, os distúrbios do sono são mais comuns em mulheres com dor pélvica e principalmente nas mulheres com endometriose profunda. A privação do sono pode intensificar os sintomas dolorosos e levar a alterações de humor como a depressão. Este processo costuma prejudicar a vida social, familiar e certamente tem impacto negativo no trabalho.

Endometriose Leve

Classificamos como endometriose leve quando as lesões presentes na região pélvica são pequenas e não provocam alterações anatômicas em ovário, tubas e útero. Nesses casos as lesões são superficiais e raramente atingem o intestino, bexiga ou ureter.

Os sintomas tendem a ser mais suaves e por isso essas mulheres ficam muitos anos sem o diagnóstico. Entretanto, existem mulheres com endometriose leve que sentem cólicas muito intensas, por vezes incapacitante. Por isso, a classificação não pode ser feita apenas em função do quadro clínico e sim de acordo com avaliação completa da mulher.

Endometriose Profunda

Endometriose profunda

A endometriose profunda, também chamada de endometriose avançada, corresponde às lesões que atingem os orgãos pélvicos em profundidade superior a 5 mm, por extensões variadas e provocando maiores deformidades anatômicas. É nessa fase que encontram-se as lesões intestinais, acompanhadas ou não por lesões na bexiga e, mais raramente, no ureter.

Existem diversas teorias sobre a origem das lesões profundas. As principais explicam que as lesões profundas intestinais podem ser originadas a partir de lesões superficiais que foram aos poucos invadindo o tecido intestinal, ou então podem surgir por metaplasia de celulas embrionárias que se diferenciam em lesões endometrióticas.

Normalmente, provoca quadros dolorosos muito intensos, mas aproximadamente um terço das mulheres nessa fase apresentam apenas dores leves ou moderadas e cerca de 5% são assintomáticas.
Estudo realizado na Itália em 2004 mostrou que as lesões apresentam evolução muito lenta nas mulheres com endometriose profunda que sentem pouca dor. Quando o quadro de cólicas e dor pélvica é muito intenso, existe a tendência a maior atividade proliferativa da endometriose e portanto avanço mais rápido.

Quando atinge o intestino pode provovar quadros de diarréia e dor para evacuar, principalmente durante o período menstrual. Se a lesão atingir as camadas mais profundas do intestino, principalmente sua mucosa, pode levar a sangramento intestinal, identificável pela presença de sangue junto às fezes. Quadros de suboclusão intestinal ocorrem raramente.

O exame físico é indispensável para a definição do diagnóstico de lesão profunda. No exame de toque o especialista pode avaliar o fórnice vaginal posterior à procura de nódulos profundos, sinal muito relacionado a lesões intestinais.

Mais informações no link tratamento da endometriose profunda intestinal.

Endometriose no Ovário

Endometriose no ovário

A endometriose pode atingir o ovário de duas formas. Uma é através de pequenos implantes superficiais, semelhantes à endometriose pélvica superficial. A outra forma, a mais comum, é chamada de endometrioma ovariano. São cistos que ocupam parte do ovário e que apresentam células endometriais distribuídas em sua cápsula. Os endometriomas costumam ser pequenos, com diâmetro de 0,5 cm ou médios apresentando alguns centímetros de extensão. Em casos mais raros podem alcançar dimensões superiores a 10 cm.

A origem dos endometriomas ainda não está perfeitamente esclarescida. Segundo estudos mais recentes, resultam da invasão de cistos ovarianos normais (funcionais) por células endometriais que caem na cavidade pélvica pelo fluxo retrógrado.

O diagnóstico de endometriose no ovário segue os mesmos passos explicados, ou seja, avaliação detalhada da história da paciente, a anamnese, o exame físico ginecológico e exames de imagem complementares.

O quadro clínico é o mesmo da endometriose peritonial, ou seja, cólicas menstruais, dor à relação sexual e, em algumas mulheres, infertilidade. Evento raro é a rotura do endometrioma com consequente extravasamento do seu conteúdo na cavidade pélvica. Nestes casos, causam dor aguda muito intensa, o que costuma levar as mulheres a procurar um pronto atendimento.

O exame ginecológico pode ser bastante sugestivo mostrando um aumento no tamanho do(s) ovário(s), dor à sua palpação e redução de sua mobilidade. Muitas vezes a palpação permite avaliar se a consistência é cística, o que é compatível com o diagnóstico de endometrioma.

O ultra-som transvaginal apresenta grande eficiência no diagnóstico dos endometriomas. A ressonância magnética pode ajudar em casos duvidosos.

Para algumas mulheres, a videolaparoscopia pode ser necessária para confirmação do diagnóstico. Entretanto, para a grande maioria o diagnósticos é realizado até essa etapa, sem necessidade obrigatória da laparoscopia. Esta deverá ser indicada quando o objetivo é a retirada do endometrioma. Mais informações no link tratamento dos endometriomas.



Perguntas mais frequentes:


1. Quais são os sintomas mais comuns da endometriose ?

Os sintomas mais comuns causados pela endometriose são:

• Cólicas menstruais
• Dor durante as relações sexuais
• Infertilidade

É sempre bom frisar que nem sempre os 3 sintomas surgem ao mesmo tempo. Há muitas mulheres que apresentam apenas um ou dois desses sintomas.


2. Toda mulher que sente cólicas tem diagnóstico de endometriose?

Não. A cólica menstrual não é um sintoma exclusivo da endometriose. Muitas doenças também podem causar cólicas e precisam ser investigadas. Quando há endometriose as dores costumam ser mais intensas e piorar com o passar do tempo. Quando as cólicas persistem mesmo em uso de pílulas, a chance de ter endometriose aumenta.


3. De que forma a endometriose provoca infertilidade ?

As lesões pélvicas relacionadas à endometriose podem distorcer a anatomia das tubas a ponto de impedir o encontro de espermatozoides com os óvulos. Além disso, estudos mostraram que a qualidade dos óvulos piora muito quando há endometriose na pelve levando à formação de embriões com menor capacidade de implantação. Por fim, o endométrio (camada que recobre a cavidade dentro do útero) sofre modificações relacionadas à endometriose diminuindo sua receptividade e, portanto, dificultando as chances do embrião se instalar.


4. O exame de imagem identificou endometriose mas não tenho sintomas. Preciso operar ?

Muitas mulheres apresentam endometriose sem praticamente nenhum sintoma. Nesses casos a cirurgia pode ser evitada. Vale lembrar que mesmo na ausência de sintomas pode acontecer progressão da doença e por isso o tratamento e controle contínuos são fundamentais. Além disso, diante de lesões que tragam algum risco, como no caso da endometriose ureteral, pode ser necessário realizar cirurgia mesmo que não existam sintomas.


5. Existe cura para a endometriose ?

Como os casos de recidiva são comuns, muitas mulheres acreditam que não há cura para essa doença. Porém, o que caracteriza a endometriose é a presença de células endometriais fora do útero. Portanto, quando essas lesões são eliminadas a doença não existe mais, logo podemos concluir que a mulher está curada. O que gera o equívoco, é o fato de que quem apresenta a endometriose uma vez, continuará apresentando propensão para voltar a tê-la, já que isso é resultado de aspectos genéticos. Por isso é importante que após término do tratamento seja feito um acompanhamento rigoroso com medicamentos adequados para alcançarmos a prevenção. Desta forma as chances de retorno ficam muito baixas.


6. A endometriose é uma doença hereditária?

Não há dúvidas de que existem aspectos hereditários envolvidos na origem da endometriose. Filhas ou irmãs de mulheres com endometriose apresentam risco 7 vezes maior que o da população em geral. Até hoje pequenas alterações no DNA chamadas polimorfismos já foram identificadas nas mulheres com endometriose além de alterações no funcionamento dos genes chamadas modificações epigenéticas.


7. Diante do diagnóstico de endometriose qual minha chance de engravidar ?

Segundo estudos, aproximadamente 50% das mulheres com diagnóstico de endometriose não apresentará problemas para engravidar. As mulheres que já estão enfrentando dificuldades para engravidar e possuem endometriose, provavelmente estão entre as que vão precisar de tratamento específico para conseguir alcançar a gravidez.


8. Qual a diferença entre endometriose e endometrioma de ovário?

O endometrioma de ovário é uma das apresentações da endometriose. É caracterizado por um cisto no ovário repleto por um líquido denso de coloração marrom escura.

Atualmente classificamos a doença em 3 formas:

• endometriose superficial
• endometriose profunda
• endometriose ovariana quando existe o endometrioma de ovário

Vale lembrar que esta classificação é apenas didática pois na prática é muito comum existirem duas ou mais formas concomitantes.


9. Tenho endometriose e não estou conseguindo engravidar. Qual melhor tratamento: Laparoscopia ou reprodução humana ?

Esta resposta exige análise do casal. Informações sobre as condições tubárias e seminal são importantes. Quando as tubas estão obstruídas ou se existem alterações severas no espermograma não há como engravidar naturalmente mesmo após laparoscopia e, portanto, é necessário a fertilização in vitro.


10. Existe endometriose na adolescência ?

A queixa de cólica entre adolescentes é extremamente comum e faz com que a grande maioria demore a procurar atendimento médico.

Segundo estudos, cólicas muito intensas na adolescência traduzem maior risco de desenvolver a doença profunda. Identificaram como fator de risco para endometriose a história de faltas regulares às aulas decorrentes das dores e o uso prolongado de contraceptivos para combater a cólica.


11. Qual a diferença entre endometriose e adenomiose ?

A adenomiose se assemelha à endometriose porque também resulta da presença de células endometriais fora da cavidade uterina. No caso da adenomiose os fragmentos endometriais infiltram o músculo do próprio útero. A presença desses fragmentos endometriais em qualquer outro local do corpo caracteriza a endometriose.


12. A endometriose pode provocar insônia ?

Os distúrbios do sono são mais freqüentes em mulheres com endometriose, principalmente nas que apresentam a forma profunda. A privação do sono pode intensificar os sintomas dolorosos decorrentes da endometriose provocando alterações de humor severas como ansiedade e depressão.


13. Existem alimentos que aumentam o risco de desenvolver endometriose ?

A alimentação pode favorecer o surgimento e os sintomas da endometriose.

As carnes vermelhas estão associadas a maior concentração de estradiol no sangue. Este hormônio facilita a instalação e avanço da endometriose. Além disso, seu consumo contribui para a elevação dos níveis de ômega 6, que em excesso, aumenta substâncias pró-inflamatórias, intensificando os sintomas da doença.