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Dor Pélvica


Dor Pélvica Crônica

A dor pélvica crônica pode ser causada por doenças ginecológicas ou não. Entre as ginecológicas, temos a endometriose como principal causa, dada sua freqüência e impacto negativo na qualidade de vida das mulheres atingidas. Outras menos freqüentes: Adenomiose, varizes pélvicas e as aderências. As causas não-ginecológicas podem ter origem intestinal, como a síndrome do intestino irritável e a constipação crônica; urológicas, destacando-se a cistite intersticial crônica e, finalmente, as causas osteomusculares.

Diagnóstico

Assim como explicado em relação à endometriose, a principal etapa para o diagnóstico da dor pélvica crônica é a avaliação da história, ou seja, a anamnese. Pos isso é importante prestar atenção à evolução dos sintomas para que possa relatá-los ao ginecologista. Todos os aspectos do quadro doloroso devem ser explicados ao especialista durante o atendimento: O tempo de duração do quadro, se houve início súbito ou incidioso, como foi a progressão (se foi rápida) , os sintoma comumente associados, medicamentos e tratamentos testados e como foi a resposta a cada um deles. A seguir o exame ginecológicao é obrigatório na orientação diagnóstica.

Posteriormente, de acordo com a hipótese diagnóstica formulada, devem ser solicitados outros exames, explicados nos tópicos ao lado, específicos para as causas mais importantes de dor pélvica.

Tratamento

O tratamento deve ser específico, direcionado aos diagnóstico elaborados na avaliação e explicados separadamente nos links ao lado.


Mioma

O mioma ou leiomioma uterino é uma doença benigna muito comum na mulher. São nódulos de tecido fibrótico e muscular que aumentam muito o tamanho do útero causando, principalmente aumento do fluxo menstrual a raramente quadros de cólica menstrual e infertilidade. Pelo exame físico o ginecologista pode fazer o diagnóstico, que deve ser confirmado com ultrassom.

É muito importante ficar claro que nem todas as mulheres com miomas devem ser tratadas. Quando a mulher não apresenta alteração menstrual nem dor pélvica, podemos apenas fazer um seguimento clínico. Quando necessário, o tratamento pode ser feito com medicamentos ou por cirurgia.

O tratamento cirúrgico do leiomioma pode, em grande parte dos casos, ser feito por videolaparoscopia. Durante a cirurgia os miomas são retirados do útero e através de um aparelho chamado morcelador, conseguimos exteriorizá-los sem a necessidade de outras incisões, além das utilizadas na videolaparoscopia.

Optamos pela via convencional, ou seja, através de uma incisão semelhante à praticada durante a cesariana, quando o tamanho dos nódulos é muito grande. A dimensão dos miomas pode variar de alguns milímetros até casos mais raros em que ultrapassam 15 cm, pesando mais de 1 kg.

Em situações selecionadas, quando o tamanho do mioma não permite seu tratamento por videolaparoscopia, podemos utilizar por 3 meses os análogos de GnRH. Esses medicamentos causam uma diminuição severa nos níveis circulantes de estrogênio provocando a redução no tamanho dos miomas de até 40%. Esta mudança no tamanho dos miomas é transitória e tem como objetivo apenas tornar possível a realização da videolaparoscopia.


Adenomiose

Esta doença é muito semelhante à endometriose quanto à sintomatologia. Entretanto, sua origem e formas de tratamento são bastante diferentes. Atinge com mais freqüência mulheres com idade entre 35 e 50 anos, sendo que a grande maioria possui filhos antes do diagnóstico já que é graças ao parto ou a antecedentes de curetagem que surge a adenomiose. Após trabalho de parto ou curetagem o endométrio encontra áreas mais frágeis próximas ao miométrio e invade a musculatura uterina. Assim, de forma semelhante à endometriose, o endométrio se desenvolve fora do local de origem, mas nesses casos no meio do músculo uterino, o miométrio.

Diversos estudos demonstraram que a associação entre endometriose e adenomiose é comum. Alguns estimam que cerca de 27% das mulheres com endometriose tenham também o diagnóstico de adenomiose. O polimorfismo do gene FGF-2754C/G (relacionado ao fator de crescimento fibroblástico) mostrou reduzir a chance de uma mulher desenvolver adenomiose e endometriose.

Quadro Clínico

O quadro mais comum são cólicas fortes durante o período menstrual e irregularidade menstrual. Em algumas mulheres observa-se, também dor durante as relações sexuais. Estudos recentes sugerem que a adenomiose pode levar à infertilidade, devido principalmente a alterações endometriais que dificultam a implantação do embrião.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser feito através da história e exame físico. Quando houver suspeita diagnóstica de adenomiose, a doença deve ser confirmada por ressonância magnética de pelve, que, nestes casos, é um exame mais específico que o ultrassom transvaginal. As imagens da ressonância em poderadas T2 permitem diferenciar o miométrio afetado do endométrio e do miométrio saudável. Além disso, espessamentos da zona juncional (transição do endométrio para o miométrio) sugerem a doença. A adenomiose costuma expalhar-se por todo o miométrio, mas em algumas mulheres aparece localizada formando nódulos, semelhantes aos miomas. Nesses casos podemos chamá-la, também, de adenomioma.

Tratamento

Não apresenta bons resultados com hormônios e por isso costuma ser tratada por cirurgia. É fundamental que o diagnóstico seja feito com precisão para evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários. A cirurgia mais empregada, quando a mulher não tem mais desejo reprodutivo é a histerectomia, ou seja, a retirada do útero. Esta cirurgia pode ser realizada por videolaparoscopia, via vaginal ou pela via convencional, com incisão semelhante à utilizada no parto cesário.

Raramente, quando os exames mostram apenas a presença focal (o adenomioma), e a mulher possui desejo reprodutivo, podemos tentar a cirurgia conservadora com a retirada apenas do nódulo.

Outra opção terapêutica eficiente em algumas situações é o DIU com hormônio levonorgestrel.


Intestino Irritável

Causa freqüente de dor pélvica na mulher, também é conhecido como síndrome do intestino irritável ou cólon irritável. Essas mulheres costumam apresentar alternância entre hábito intestinal obstipado e quadros diarreicos.

O desconforto ocorre graças a um intenso estímulo doloroso no intestino quando este sofre pequenas distenções. Por isso, alguns alimentos como bebidas gasosas e batidas levam a uma intensificação do quadro. Costuma haver piora dos sintomas quando a pessoa vive os períodos mais tensos e estressantes de sua rotina. Isto acontece devido a maior contratura da musculatura intestinal em resposta ao estress. Orientações alimentares dadas pelo especialista costumam levar a melhoras importantes dos sintomas. Por vezes o tratamento exige medicamentos específicos.


Cistite Intersticial Crônica

A cistite intersticial crônica é uma doença que afeta o trato urinário inferior, provocando sintomas urinários e dor pélvica.

Os sintomas mais comuns são: Urgência para urinar, ou seja uma vontade incontrolável de urinar devido à dor.

Outro sintoma observado é o aumento da freqüencia urinária e dor na região pélvica. A freqüencia urinária chega a 10 vezes ao dia e, por vezes, 5 episódios durante a noite. A presença de sangue na urina é outro sintoma raro.

Origem da Doença

A explicação para doença ainda é pobre. Estudos recentes encontraram uma rotura do epitélio vesical levando a uma inflamação na parede da bexiga.

Diagnóstico

É fundamental a avaliação do quadro clínico, e eventualmente realizamos cistoscopia com hidrodistensão. Neste exame pode notar-se um aumento de manchas vermelhas na mucosa da bexiga. O exame de urina é importante para descartar infecção urinária.

Como Tratar

O tratamento pode ser feito com medicamentosos ou através de cirurgia. A escolha da melhor opção vai depender de cuidadosa avaliação médica.

O medicamentoso pode ser realizado por via oral com o polisufato de pentosano sódico, anti-histamínicos, anti-depressivos tricíclicos e anti-convulsivantes.
O medicamentoso tópico utiliza o Dimetyl-Sulfoxide.
O tratamento círurgico é realizado, sob anestesia raquidural, com a hidrodistensão vesical.

O tratamento pode inicialmente ser comportamental, ou seja, por meio de orientação alimentar (evitar sucos ácidos, refrigerantes,chocolate), eliminar café e cigarro, exercícios físicos regulares e redução do estresse.


Varizes Pélvicas

A dor pélvica crônica por varizes pélvicas atinge, principalmente, mulheres com antecedente de duas ou mais gestações. Isso acontece porque durante este período ocorre uma sobrecarga hídrica nas veias ovarianas, provocando lesões nas válvulas e a dilatação desses vasos sanguíneos.

O sintoma mais freqüente é dor em queimação na região pélvica, que piora após relação sexual ou quando a mulher permanece longos períodos de pé. As dores são mais comuns do lado esquerdo.

O diagnóstico pode ser feito por ultrassom, mas o melhor método é um exame chamado flebografia.

O tratamento pode ser feito por cirurgia convencional, laparoscopia ou embolização.


Aderências Pélvicas

As aderências pélvicas são tecidos cicatriciais que se formam na região pélvica, podendo atingir útero, tubas, ovários e até intestino. Podem ser resultado de infecções pélvicas, endometriose ou após cirurgias.

Causam dores pélvicas durante todo o mês, eventualmente com piora menstrual e dores durante o ato sexual.

O exame de toque é muito importante para o diagnóstico. O ultrassom não apresenta utilidade nesses casos.

O tratamento pode ser medicamentoso ou por videolaparoscopia, na dependência da extensão das aderências. Os exercícios físicos são fundamentais pois provocam redução expressiva do quadro doloroso, por vezes evitando o procedimento cirúrgico.