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Infertilidade


Infertilidade

Mulheres com infertilidade têm 6 a 8 vezes maior chance de apresentarem endometriose quando comparadas às mulheres sem este problema. No entanto, vale destacar que, segundo estudos recentes, quase 60% das mulheres com endometriose não apresentará dificuldade para engravidar, ao contrário do que se pensa e do que, por vezes, se diz na mídia.

O tratamento pode ser cirúrgico, através da videolaparoscopia, ou por meio de técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.

A melhor opção no tratamento das mulheres com endometriose e infertilidade deverá ser escolhida de acordo com a idade da mulher, o tempo de infertilidade e história familiar. Qualidade tubária e o espermograma do parceiro precisam, obrigatoriamente, ser avaliados. Diante de condições tubárias muito desfavoráveis, ou espermograma alterado, tendemos a indicar as técnicas de reprodução assistida, deixando a laparoscopia como segunda opção.

Quando existe dor pélvica concomitante, costuma-se indicar a videolaparoscopia, que permite tratarmos as cólicas e a infertilidade ao mesmo tempo. Além disso, devemos ponderar, também, os riscos do procedimento escolhido, assim como o custo e as chances de sucesso. Desta forma o casal pode, junto ao médico, decidir o melhor tratamento a ser utilizado em cada caso.


Causas

Inicialmente acreditava-se que a distorção anatômica encontrada, principalmente nas formas severas da doença seria a única responsável pelo processo de infertilidade. Entretanto, mesmo nas fases iniciais da endometriose (na completa ausência de deformidade da anatomia pélvica), encontra-se maior dificuldade para a concepção.

A partir desta observação, alguns pesquisadores conseguiram encontrar outros mecanismos que explicam este processo. Entre eles, destacam-se a anovulação crônica, o ambiente peritoneal hostil ao espermatozóide, defeitos na foliculogênese e dificuldade de implantação, ou seja, um endométrio menos receptivo.

Estudos recentes mostraram que essa alteração endometrial pode ser produzida por modificações epigenéticas no endométrio. Isso significa que a endometriose pode afetar o perfeitos funcionamento de alguns genes, entre eles o gene HOXA-10.

Este gene pertence à família dos Homeobox genes, fundamentais para o perfeito desenvolvimento endometrial durante a fase lútea. Sua expressão apresenta enorme aumento durante a segunda fase do ciclo menstrual, nos dias que compõem a janela de implantação, importante para a adequada nidação do embrião.


Síndrome dos Ovários Policísticos - SOP

Trata-se de um distúrbio endocrinológico comum na mulher e uma das principais causas de infertilidade conjugal.

Os cistos ovarianos aparecem com freqüência em todas as mulheres e são reflexo do funcionamento normal ovariano. São pequenas bolsas de líquido com tamanho que varia de milímetros a alguns centímetros. A diferença no caso da síndrome dos ovários policísticos esta na elevada quantidade de cistos formados e no quadro clínico que os acompanha.

Quadro Clínico

O fenômeno mais marcante na SOP é a falta da ovulação, que além de impedir a gestação, costuma provoca aumento na produção de hormônios masculinos e distúrbios no ciclo menstrual. Entre estes o mais freqüente é a ausência de fluxo ou a amenorréia. Algumas mulheres podem apresentar fluxo menstrual muito intenso após meses sem menstruar.

A alta produção de hormônios masculinos como a testosterona e androstenediona é responsável por aumento de pêlos, acne e mais raramente pode provocar queda de cabelo (alopecia).

A disfunção hormonal estimula o crescimento de diversos folículos ovarianos de pequena dimensão dando ao ovário aspecto ultrassonográfico micro-policístico.

Tratamento

O tratamento deve ser individualizado e pode costuma ser realizado com pílulas, capazes de diminuir a produção e o efeito dos hormônios masculinos. Quando há desejo reprodutivo é importante verificar outros fatores como idade, condições tubárias e espermograma para determinar a melhor opção terapêutica. É aconselhável realizar avaliação clínica cuidadosa devido à freqüente associação de outras doenças metabólicas como o diabetes, obesidade e a hipertensão.


Tratamento

O tratamento da infertilidade pode ser feito por técnicas de reprodução assistida ou por meio da videolaparoscopia.

O tratamento cirúrgico laparoscópico com ablação ou retirada de lesões endometrióticas e lise de aderências, pode ser realizado previamente a outras técnicas de reprodução assistida, devendo ser levados em consideração idade da paciente, tempo de infertilidade, dor pélvica e história familiar. Em pacientes jovens, terminado o procedimento, a mulher pode tentar uma gravidez natural por alguns meses.

Estudos demonstraram que a videolaparoscopia para tratamento da endometriose aumenta as chances de a mulher engravidar, tanto na endometriose leve quanto na profunda. Este aumento acontece inicialmente graças à correção anatômica realizada na cirurgia. Em seguida, outros efeitos se somam a este: retiradas as lesões, o endométrio passa a ser mais receptivo para a implantação do embrião, a ovulação passa a gerar óvulos de melhor qualidade e o líquido peritoneal deixa de ser hostil aos gametas (óvulo e espermatozóide).

As chances de gestação espontânea após tratamento cirurgico da endometriose profunda variam 40 a 45%. Um estudo realizado no Brasil (Bianchi et al, 2009) revelou que as taxas de gestação são maiores nas mulheres que trataram cirurgicamente a endometriose profunda antes de realizar a fertilização in vitro, em relação às mulheres tratadas diretamente por este método.

A Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia orienta que os endometriom as de ovário com mais de 4cm de diâmetro sejam retirados cirurgicamente na mulher com infertilidade. Este procedimento, quando indicado, deve ser realizado com técnica que resulte na menor perda de óvulos possível, principalmente quando há endometriomas em ambos ovários. Durante o procedimento, podemos realizar a cromotubagem, que consiste na infusão de um corante azul dentro do útero enquanto observamos as tubas para verificar se existe algum ponto de oclusão. Entretanto, quando a mulher já tem indicação de fertilização in-vitro, o tratamento cirúrgico do endometrioma não melhora os resultados e por isso só é recomendado quando a posição do cisto dificulta a captação de óvulos.

Quando identificamos alterações importantes no espermograma ou nas tubas, ou quando o tratamento cirúrgico já foi tentado sem sucesso, recomenda-se uma técnica de reprodução assistida, como o FIV clássico ou o ICSI.


Reprodução Assistida

A técnica de reprodução assistida (TRA) utilizada no tratamento das mulheres com endometriose e infertilidade deve ser escolhida de acordo com a idade da mulher, o tempo de infertilidade, histórico familiar, presença de dor pélvica, forma da doença, condições tubárias e condições dos espermatozóides. Deve-se ponderar também sobre riscos do procedimento escolhido bem como sobre seu custo e chances de sucesso para então decidir o primeiro a ser utilizado em cada caso.

Existem opções mais simples, conhecidas como técnicas de baixa complexidade, e técnicas mais complexas como a fertilização in-vitro.

 

Técnicas de baixa complexidade

As técnicas de baixa complexidade geralmente são escolhidas quando as tubas e o espermograma estão normais. Fazem parte deste grupo o ciclo induzido com coito programado ou com inseminação intra-uterina. São utilizadas medicações indutoras da ovulação como o citrato de clomifeno, inibidores da aromatase ou o FSH recombinante em baixas doses. O ciclo deve ser controlado com ultrassom transvaginal seriado até que um ou dois folículos cheguem ao estágio pré-ovulatório. Nesse momento é aplicada uma medicação indutora da ovulação e cerca de 36 horas depois é feita a inseminação intra-uterina.

 

Quando o espermograma está alterado, existem condições tubárias inadequadas ou as inseminações prévias não obtiveram êxito, indicamos as técnicas de maior complexidade, ou seja, a fertilização in-vitro clássica (FIV clássico) ou o ICSI (intracytoplasmic sperm injection).

 

Técnicas de alta complexidade

As técnicas de alta complexidade revolucionaram o campo da reprodução humana permitando que muitos casais, considerados intratáveis do ponto de vista reprodutico, pudessem alcançar a sonhada gestação. A primeira criança a nascer, fruto deste tipo de tratamento foi Louise Brown em 1978, rendendo ao fisiologista responsável, Robert G. Edwards, prêmio nobel de fisiologia/medicina.

Este tratamento é realizada em quatro etapas principais. Hoje existem muitas opções de medicamentos, seleção embrionária, tempo para transferência de embriões.

Portanto as etapas principais da fertilização in vitro devem ser individualizadas, ou seja, determinadas em função das características do casal.

 

Indução

Inicialmente utiliza-se uma medicação (gonadotropinas) para induzir o desenvolvimento de diversos folículos, pequenos cistos onde se encontram os óvulos. Atualmente as opções mais utilizadas nesta etapa são as gonadotropinas urinárias ou as recombinantes, contendo FSH apenas, LH ou as duas moléculas reunidas. Até o momento nenhum estudo identificou uma medicação com eficácia superior. Para cada mulher existem algumas formulações e doses mais recomendadas. Quando alguns folículos atingem o estágio pré-ovulatório aplica-se um indutor da ovulação.

 

Captação

A segunda etapa é programada para cerca de 36 horas depois e é chamada de captação. Realizada sob sedação, permite a captação dos óvulos que se desenvolveram no ciclo induzido. Esses óvulos são avaliados em laboratório e classificados em maduros ou imaturos.

 

Fecundação

No FIV clássico os óvulos são, em laboratório, colocados em contato com milhares de espermatozóides do parceiro permitindo que o mais preparado penetre na camada de células que envolve o óvulo (zona pelúcida).

No caso do ICSI um espermatozóide é injetado diretamente dentro de um óvulo maduro captado. Em cerca de 18 horas podemos confirmar se houve a fecundação. Os embriões resultantes são avaliados e os melhores serão utilizados na última etapa, ou seja, a transferência embrionária.

 

Transferência

Atualmente recomenda-se a transferência de 2 embriões apenas, para evitar a ocorrências de gestações gemelares ou trigemelares. Mulheres com mais de 35 anos podem optar pela transferência de 3 e acima dos 40 anos até 4 embriões. Esta etapa é realizada de 2 a 5 dias após a captação. A paciente permanece acordada durante esta etapa enquanto o médico intruduz um catéter dentro da cavidade uterina permitindo que os embriões sejam transferidos. De 12 a 15 dias depois a mulher deve realizar o teste de gravidez.


Histerossalpingografia

Este exame é muito importante na avaliação inicial, quando existe a suspeita de infertilidade. É feito em laboratório e a paciente recebe alta minutos após seu término.

Durante este exame, injeta-se um contraste através do colo uterino, enquanto são tiradas algumas radiografias. Em condições normais, o contraste preenche a cavidade uterina e passa pelas tubas até atingir a cavidade pélvica. O objetivo da histerossalpingografia é analisar as tubas uterinas permitindo sabermos não só se estão ocluídas ou não, mas também se possuem boa estrutura e função.

É etapa obrigatória para definirmos se o tratamento da infertilidade deve começar por uma videolaparoscopia ou se devemos realizar diretamente uma técnica de fertilização assistida.

É fundamental escolher com cuidado o local para realizar este exame. Muitas mulheres o descrevem como extremamente doloroso, mas quando em mãos experientes apresentam desconforto muito leve.


Espermograma

Também é um exame que deve ser solicitado sempre ao casal infértil.

Resumidamente são avaliados volume, número total de espermatozóides, sua mobilidade e formato . É uma peça fundamental para se definir se o tratamento pode ser feito por fertilização in vitro clássica (FIV) ou se o mais adequado é realizar o ICSI.

O volume deve ser superior a 1,5 ml , concentração de frutose superior a 13mmol/ejaculate e o PH esperado é básico, acima de 7,2.

A concentração de espermatozóides:

Valor normal é superior a 15 milhões por ml. A redução na concentração é chamada de oligozoospermia e a ausência total de azoospermia.

A motilidade avalia 4 tipos de movimentos:

Progressivo linear e rápido (grupo A)

Progressivo linear e lento (grupo B)

Considera-se normal a soma A + B superior a 32 %.

Não progressivo (Grupo C)

Totalmente imóvel (Grupo D).

A soma dos grupos A, B e C deve ser superior a 40%.

A morfologia é analisada segundo critérios de Krüger.

Considera-se normal se acima de 4%. Acima de 14% traduzem melhor prognóstico. Quando abaixo de 4 % chamamos de teratozoospermia.

Vitalidade deve ser superior a 58%.