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Tratamento


Existe Cura?

Esta pergunta é uma das mais freqüentes quando se trata desse assunto. Como os casos de recidiva não são raros, muitas pacientes acreditam que não há cura para essa doença e, por isso, tornam-se extremamente pessimistas quanto à melhora dos sintomas e ao futuro reprodutivo.

É muito importante explicar que existe sim cura para a endometriose. Basta lembrarmos que a doença ocorre quando uma mulher possui implantes endometriais fora do útero. Uma vez que estes implantes são removidos, seja por medicamentos ou com a videolaparoscopia, a doença não existe mais. A mulher está curada.

O que acontece, e que gera o equívoco, é o fato de que quem apresenta a endometriose uma vez, possui propensão para voltar a tê-la. Segundo estudos recentes, algumas características determinam essa propensão a desenvolver a doença. Uma é a menor capacidade do sistema imunológico em combater as células endometriais que alcançam a região pélvica. Além disso, o endométrio dessas pacientes apresenta maior facilidade para se implantar fora do útero, o que é conseqüência de maior velocidade de proliferação, habilidade em formar vasos sanguíneos no local onde se instala, além de capacidade dessas células em produzir hormônios, principalmente estrogênios. 

Endometriose - Tratamento e seguimento

Por muitas décadas, o pequeno conhecimento científico sobre a endometriose dificultava a prevenção da recidiva. Consequentemente tornou-se muito freqüênte encontrarmos mulheres que haviam melhorado muito após tratamento, mas que voltaram a sentir cólicas. Porém, nos últimos anos, foram desenvolvidos muitos estudos sobre a endometriose , o que trouxe estratégias fundamentais na prevenção das recidivas. Por isso é importantíssimo que, após término do tratamento, seja feito um acompanhamento rigoroso com medicamentos adequados para alcançarmos o que chamamos de prevenção secundária da endometriose. Com isso as chances de retorno ficam muito mais baixas.


Como é o tratamento?

O tratamento da infertilidade na endometriose será tratado no link específico acima. O tratamento das dores, por sua vez, pode ser medicamentoso ou cirúrgico, por meio da videolaparoscopia. Cada mulher deverá passar por avaliação clínica minuciosa e, em alguns casos, realizar exames de imagem (ultrassom ou ressonância magnética). Só assim o médico poderá definir se a paciente apresenta um caso leve ou avançado, qual a localização dos implantes endometrióticos, se são superficiais ou profundos e outras características.

Essas informações, juntamente com a história da paciente , sua idade e desejo reprodutivo imediato ou tardio vão permitir ao médico propor o tratamento ideal.


Tratamento medicamentoso

Existem muitas opções para o tratamento medicamentoso. O objetivo é reduzir o estímulo do estrógeno produzido pelos ovários sobre as lesões que caracterizam a doença. Isto pode ser alcançado diminuindo a produção hormonal ovariana ou a ação do estrogênio sobre as lesões endometrióticas na pelve.

Análogos de GnRH

Entre os medicamentos disponíveis, a opção mais eficiente para o tratamento da endometriose são os análogos de GnRH. Muitas pacientes ficam receosas diante desta medicação, por acharem que se trata de remédio com grande dose hormonal. Na realidade, o que acontece é justamente o oposto. Esta categoria de medicamento provoca uma queda acentuada na produção de estrógenos ovarianos, chegando a níveis semelhantes aos da menopausa. Graças a este efeito, podem causar sintomas desconfortáveis. Nesses casos, o especialista pode indicar remédios que anulam completamente esses efeitos colaterais, sem prejudicar o tratamento.

Pílulas

As pílulas também podem ser utilizadas em algumas situações específicas. Sua eficácia resulta do efeito da progesterona presente nas formulações. É ela que bloqueia a ação do estrógeno sobre as lesões da endometriose, provocando a melhora. Existem pílulas com diversas formulações sendo lançadas continuamente. A melhor opção deve ser cuidadosamente avaliada considerando-se o histórico da paciente, doenças pregressas e outros medicamentos em uso. As pílulas combinadas possuem estrógeno e progesterona, enquanto algumas são compostas apenas por progesterona. Os dois tipos de pílulas têm efeito semelhante sobre a endometriose.

Pílulas combinadas

Existem dezenas de formulações no mercado. O estrogênio que compõe a grande maioria é o etinil-estradiol, nas doses de 35ug, 30, 20 e as de baixíssima dosagem com 15 ug. Os progestágenos utilizados diferem bastante. Existem dois grande grupos desse hormônio: Os semelhantes à 17-hidroxi-progesterona e os relacionados à 19-Nor-testosterona. Entre os primeiros estão alguns com marcante ação anti-androgênica, como a ciproterona, e por isso são indicados, também, no tratamento da acne.

Pílulas de progesterona

As pílulas só com progestágenos foram utilizadas por décadas para a anticoncepção durante a amamentação e só recentemente passaram, também, a ser empregadas como contraceptivo fora deste período e como opção no tratamento da endometriose. Contudo, causam mais irregularidade menstrual que as pílulas combinadas, dificultando a adaptação de algumas mulheres.

Veja o link novidades científicas no tratamento para mais informações sobre o uso de pílulas.

 

DIU com Hormônio

O DIU com hormônio (levonorgestrel) demonstrou eficácia em algumas apresentações da endometriose. A liberação do progestágeno na região pélvica leva ao tratamento das lesões. É importante saber que nem todas mulheres ficam sem menstruar com este método, o que tem levado muitas a solicitarem outras opções terapêuticas.

 

Inibidores da Aromatase

Este grupo de medicamentos age sobre uma importante enzima chamada aromatase. Ela é a principal responsável pela produção de estrógeno na mulher e portanto é um alvo importante quando o assunto é endometriose. Tem indicação apenas em algumas situações clínicas. Utilizados isoladamente não mostraram quase benefício mas, associados aos análogos de GnRH, apresentaram ótimos resultados.


Endometriose Profunda Intestinal

A endometriose profunda intestinal atinge de 10 a 30 % das mulheres com endometriose. Em algumas, essa forma da doença provoca sintomas discretos com cólicas menstruais leves ou moderadas. Em outras pode provocar sintomas severos incluindo cólicas fortes, dor durante a evacuação e infertilidade.

De acordo com os estudos mais modernos, não se deve tratar todas pacientes com endometriose profunda por cirurgia. O tratamento deve ser individualizado após avaliação clínica, ultra-som e ressonância magnética.

Tratamento Clínico

Quando se opta pelo tratamento clínico podemos utilizar diversos métodos hormonais como pílulas combinadas, que associam estrógeno e progesterona, ou as compostas apenas por progestágenos. Outras opções são os injetáveis, adesivos, anel vaginal ou o DIU liberador de levonorgestrel.

Os análogos de GnRH são também opções importantes para o tratamento da endometriose intestinal mas devem ser utilizados por curto período devido a efeitos colaterais. Esta medicação mostrou benefícios, para algumas mulheres, quando associada a outra categoria conhecida como inibidores da aromatase.

Cirurgia

A cirurgia para o tratamento da endometriose profunda é realizada através da videolaparoscopia e visa retirar todas as lesões identificadas, levando os orgãos pélvicos à sua anatomia normal. Este procedimento exige estrutura hospitalar adequada, equipamento específico e equipe acostumada a este procedimento.

Muitas pacientes acreditam que estas cirurgias exigem a realização de colostomia. É importante deixar claro que isto acontece em menos de 1% das cirurgias para endometriose profunda intestinal.

Em algumas mulheres, a extração completa das lesões só é possível retirando-se, também, um pequeno segmento intestinal. Nestes casos é obrigatória a presença de um especialista em gastrocirurgia.

Uma opção atual, para alguns tipos de lesões, é a ressecção linear do segmento intestinal atingido, o que diminui riscos cirúrgicos e complicações pós-operatórias. Isto só é possível quando as características da lesão são favoráveis, ou seja, nódulos de tamanho reduzido que não atingem grande proporção da circunferência intestinal.

Veja o link novidades científicas no tratamento para mais informações.


Endometrioma de Ovário

Os endometriomas de ovário podem, além de causar dor, danificar os folículos, diminuindo a reserva ovariana (número total de óvulos da mulher). Por isso devem ser avaliados com muito cuidado nas mulheres que ainda querem ter filhos.
 
O tratamento da endometriose ovariana com medicamentos apresenta resultados discretos. A melhor opção nesses casos é o tratamento cirurgico através da videolaparoscopia. Quando não há mais desejo reprodutivo pode optar-se por uma conduta expectante, reservando a cirurgia apenas para o caso de surgirem sintomas como cólicas ou dores à relação (dispareunia).
 
É importante ressaltar que nas mulheres com desejo reprodutivo,  o objetivo do procedimento é a retirada do cisto (endometrioma) e não do ovário. A técnica para retirada do cisto exige cuidado máximo para que a perda de folículos seja minimizada. Desta forma, evita-se coagulações extensas, principalmente próximas ao parênquima ovariano sadio, o que poderia levar à perda de óvulos com consequente redução da reserva ovariana. A opção em situações de sangramentos intensos é o seu controle com suturas absorvíveis.
 
Quando surgem endometriomas em ambos ovários devemos avaliar com enorme cuidado e programação de retirada dessas lesões, uma vez que existe, neste caso, risco muito grande de falência ovariana precoce. De acordo com as características dos cistos, a  drenagem sem retirada da cápsula pode ser uma boa opção.
 
Quando a mulher não pretende ter mais fihos e está próxima da menopausa, a retirada do ovário pode ser uma opção.
 
Nos casos de rotura súbita, os endometriomas podem causar dor aguda de forte intensidade, o que costuma levar as mulheres a procurar um pronto atendimento. O tratamento nestes casos pode ser expectante quando a equipe médica consegue controlar a dor com medicação, ou cirúrgico, quando há hemorragia e/ou intensa inflamação peritonial não responsiva aos analgésicos .
 
Endometrioma e Infertilidade
 
Nas mulheres com infertilidade associada ao endometrioma de ovário, o tratamento deve ser individualizado. A Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia recomenda a retirada de endometriomas com diâmetro maior que 4 cm. Em cistos menores devemos pesar os prós e contras para estabelecermos a melhor opção terapêutica. Quando o ovário já foi manipulado cirurgicamente a tendência é de evitarmos nova cirurgia.


Laparoscopia

A Laparoscopia ou Videolaparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva e a melhor opção no tratamento cirúrgico da endometriose, já que permite ao cirurgião identificar lesões pequenas não visíveis na cirurgia convencional, além de proporcionar recuperação bem mais rápida, com mínima dor no pós operatório. A internação pode ser feita no dia anterior ou, em alguns casos, horas antes do início. É obrigatório nesse tipo de cirurgia o uso de anestesia geral.

O procedimento é realizado através de duas punções de 5 milímetros localizadas em cada lado da região pélvica, por onde o cirurgião entra com as pinças que permitem a retirada das lesões.

Uma terceira punção é realizada aproveitando-se a cicatriz umbilical . É através dela que o cirurgião entra com uma câmera para visualizar os órgãos pélvicos durante o procedimento. Para afastar os orgãos internos, utiliza-se o gás carbônico, formando o pneumoperitônio. O gás é completamente retirado ao final do procedimento.

Em procedimentos de alta complexidade, como a cirurgia da endometriose profunda, utilizamos, também, uma punção de 5 milímetros perto da pubis, exatamente no meio das duas demonstradas na figura acima.

A maioria das mulheres recebe alta um dia após a cirurgia e volta às suas atividades normais em 5 a 7 dias. Procedimentos mais complexos exigem um tempo maior de internação e retorno mais lento à rotina.


Após a cirurgia

É fundamental que após tratamento a mulher faça um seguimento rigoroso com seu médico. Quem desenvolve endometriose uma vez tem alta chance de apresentá-la novamente. Para evitar que isso aconteça, utilizamos o que chamamos de prevenção secundária para endometriose.

O objetivo nessa etapa deverá ser bloquear a menstruação. Isto poderá gerar ansiedade a algumas mulheres mas todos estudos mostram que não há problema algum em ficar sem menstruar. Nesta fase, após alguns meses sem menstruação, podem ocorrer pequenos sangramentos (também chamados de spotting). É importante deixar claro que esse pequeno fluxo não causa o retorno da doença. De qualquer forma, por ser desconfortável para a mulher, ele deve ser sempre tratado.

Quando o objetivo é engravidar logo após tratamento, as orientações são diferentes e voltadas para aumentar ao máximo as chances de conseguir a gestação.